Let op: dit formulier alleen invullen en verzenden indien u de e-screener reeds hebt gedaan!

Naam en volledige voorletters *

KNSA-licentienummer *

Emailadres *

Hebt u de uitslag van de e-screener al gekregen? *

ja
nee

Zo ja, wat is die uitslag? *

positief (groen)
negatief (rood)

Wat zijn uw ervaringen en/of klachten over de e-screener?